池州市貴池區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

池州市貴池區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診

共濟(jì)保障機(jī)制宣傳材料

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》您了解嗎? 讓我們一起來(lái)解讀-下吧!

一、個(gè)人賬戶是如何計(jì)入的

1.隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；

2.單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個(gè)人繳費(fèi)除計(jì)入個(gè)人賬戶外，其余全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

3.以統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的退休職工自2022年7月1日起按每月70元計(jì)入個(gè)人賬戶，今后按照國(guó)家規(guī)定調(diào)整。

二、個(gè)人賬戶停止劃入是怎么回事

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；

2.職工（含在職、退休））死亡的；

三、個(gè)人賬戶基金的本金和利息該如何結(jié)算

1.個(gè)人賬戶基金的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶基金隨同轉(zhuǎn)移；

2.當(dāng)年籌集的個(gè)人賬戶基金，按活期存款利息計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。

四、門(mén)診共濟(jì)保障待遇是怎樣的呢

1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診、搶救除外）普通門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；

2.一個(gè)自然年度內(nèi)，職工在統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例接下列規(guī)定執(zhí)行：

起付標(biāo)準(zhǔn)800元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。

3.職工一個(gè)自然年度內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)保基金承受能力適時(shí)調(diào)整，逐步提高門(mén)診共濟(jì)保障水平；

4.統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診費(fèi)用的金額，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。經(jīng)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門(mén)診費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

五、普通門(mén)診費(fèi)用支付如何計(jì)算

1.普通門(mén)診費(fèi)用支付額度（政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用-個(gè)人先付部分-起付標(biāo)準(zhǔn)）×相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例；

2.基本醫(yī)保門(mén)診慢特病保障按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》及其配套文件執(zhí)行；

3.職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入及門(mén)診共濟(jì)保障待遇，普通門(mén)診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)計(jì)算。

六、哪些門(mén)診費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障支付范圍

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；

2.職工住院期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；

3.按職工醫(yī)保住院、門(mén)診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門(mén)診費(fèi)用；

4. 其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 。

七、職工及家庭成員在省域內(nèi)如何共濟(jì)使用個(gè)人賬戶

1.職工關(guān)聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳結(jié)婚證、居民戶口簿等證明資料，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)個(gè)人賬戶支付家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；

2.職工及其關(guān)聯(lián)的配偶、父母、子女，憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合職工個(gè)人賬戶支付范圍的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶中劃扣。個(gè)人賬戶不足支付的，由個(gè)人支付；

3.退休異地安置、長(zhǎng)期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工異地門(mén)診就醫(yī)直接結(jié)算；對(duì)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。