致全市廣大參保職工的一封信

全市廣大參保職工:

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》(皖政辦秘〔2021〕112號)和《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》(皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號)，我市職工醫(yī)保門診共濟保障政策自2022年7月1日起實施。改革個人帳戶使用管理、建立門診共濟保障機制，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，推動職工醫(yī)保門診保障模式由個人積累向社會互助共濟轉(zhuǎn)變。

一、政策要點

“一減少”與“一增加” 。“一減少”是指個人賬戶劃入額度減少?！耙辉黾印笔侵冈鲈O門診統(tǒng)籌保障制度。

“大共濟”與“小共濟”。“大共濟”是指原單位繳費劃入個人賬戶部分放入共濟保障的“大池子”里，實行普通門診共濟保障，由全體參保職工共同使用。“小共濟”是指個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟使用。

二、個人帳戶劃轉(zhuǎn)政策

隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個人帳戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人帳戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的人員，不設個人帳戶。退休職工由統(tǒng)籌基金按全省統(tǒng)一標準每月70元計入個人帳戶。

三、門診報銷政策

一個自然年度內(nèi)，職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用按規(guī)定保障。

1.起付標準：職工醫(yī)保普通門診費用起付標準為800元；

2.報銷比例：一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%；

3.傾斜政策：退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點；

4.年度報銷限額：年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000元（支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，不累加到次年度）；

5.待遇算法：普通門診費用支付額度=（政策范圍內(nèi)普通門診費用－個人先付部分－起付標準）×相應級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例；

6.不予報銷的情況：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；職工住院期間發(fā)生的門診費用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

四、個人帳戶共濟關(guān)聯(lián)

個人賬戶關(guān)聯(lián)可通過“池州醫(yī)療保障”微信公眾號、皖事通、支付寶進入“安徽醫(yī)保公共服務”，定位到“池州市”。在業(yè)務辦理模塊，選擇“個人賬戶共濟綁定”功能，正確填寫相關(guān)信息來綁定配偶、父母、子女賬號。賬戶綁定關(guān)聯(lián)后，個人賬戶將可供關(guān)聯(lián)人使用。

五、新舊政策對比

后續(xù)如有變化的，我們將及時在市醫(yī)保局網(wǎng)站和相關(guān)媒體發(fā)布。

池州市醫(yī)療保障局

2022年6月