【政策文件】【市級】關(guān)于印發(fā)《池州市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》的通知

池醫(yī)保秘〔2021〕27號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，九華山風(fēng)景區(qū)社會保障局、財政局、經(jīng)濟社會發(fā)展處，市醫(yī)保中心，市屬公立醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2020〕132號）和《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號），結(jié)合我市實際，現(xiàn)將《池州市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。各地在實施過程中，遇到重大問題及時向市醫(yī)保局報告。

 

                           池州市醫(yī)療保障局      池州市財政局

                                                   2021年4月30日  

池州市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病

管理辦法（試行）

 

第一章  總則

第一條  為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于池州市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。

第三條  堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)基本醫(yī)療保險基金運行實際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種納入、認(rèn)定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等制度體系，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理。

第四條  市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，加強全市門診慢特病管理和監(jiān)督。各縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，落實全市門診慢特病管理政策。

第五條  市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好市直職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)病種認(rèn)定、待遇支付、費用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。

 

 

第二章  病種管理

第六條  按照《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》）和國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化要求，統(tǒng)一病種名稱及內(nèi)涵，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《病種目錄》，共計63種門診慢特病病種，結(jié)合我市實際，將病種分為三類，具體為：

Ⅰ類：高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、肝硬化、晚期血吸蟲病、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、腦卒中、癲癇、帕金森綜合癥、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、重癥肌無力、青光眼、銀屑病、白癜風(fēng)、精神障礙、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、腦癱、尼曼匹克病、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

 

Ⅱ類：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝豆?fàn)詈俗冃浴ⅫS斑性眼病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、重度特應(yīng)性皮炎、結(jié)核?。退幮裕盒阅[瘤（門診治療）。

Ⅲ類：慢性腎衰竭（尿毒癥期）、先天性免疫蛋白缺乏癥、器官移植術(shù)后、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療）。

第七條  各縣區(qū)原有的、不在《病種目錄》范圍內(nèi)且國家已賦病種編碼的門診慢特病病種，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同省定政策有序銜接；已認(rèn)定門診慢特病的人員繼續(xù)按原規(guī)定享受保障待遇，但不再認(rèn)定增加新的人員。

第八條  根據(jù)省醫(yī)療保障行政部門對《病種目錄》的動態(tài)調(diào)整，確定全市納入或調(diào)出的病種，各縣區(qū)不得自行調(diào)整。

第九條  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)全市疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)保基金收支情況和中長期支撐能力等因素，向省醫(yī)療保障行政部門適時提出增加或調(diào)出病種申請。

 

 

第三章  病種認(rèn)定

第十條  執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）。

第十一條  參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與要求，對參保人員的申請組織審核認(rèn)定，并將審核結(jié)果及時告知申請人。

第十二條  各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織認(rèn)定時，原則上應(yīng)抽取具有高級職稱的醫(yī)學(xué)專家組建專家組，專家組依據(jù)《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》實施認(rèn)定并出具認(rèn)定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)。

第十三條  各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分運用信息化手段，逐步通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)等方式，受理參保人員門診慢特病申請、認(rèn)定。將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認(rèn)定材料，逐步減少書面證明材料。

 

 

第四章  支付范圍

第十四條  執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），《用藥目錄》內(nèi)的醫(yī)藥費用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第十五條  《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。

第十六條  門診慢特病病種的診療項目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，待省醫(yī)療保障行政部門制定門診慢特病診療項目和醫(yī)用耗材目錄后執(zhí)行。

 

第五章  保障待遇

第十七條  經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請認(rèn)定通過起享受門診慢特病保障待遇。

第十八條  門診慢特病按不同類別，實行不同的起付線、報銷比例和限額管理，其中職工醫(yī)保門診慢特病起付線為500元，Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病報銷比例分別為70%、80%，Ⅲ類門診慢特病報銷比例為本市治療95%、轉(zhuǎn)外治療90%；居民醫(yī)保Ⅰ類門診慢特病起付線為150元，報銷比例為60%，Ⅱ類、Ⅲ類門診慢特病起付線和報銷比例按照住院政策規(guī)定執(zhí)行。各病種年度支付限額見附件1。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。

第十九條  參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時，只計算一次起付線，以起付線最高的慢特病為準(zhǔn)。門診慢特病病種按類別分別確定年度支付限額。參保人員患有多種Ⅰ類慢性病的，以支付限額最高的病種為基礎(chǔ)，每增加一個病種，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別增加1000元、500元，最高分別增加2000元和1000元；患有多種Ⅱ類慢性病的，按病種年度支付限額全額累加；Ⅲ類慢特病在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)，不設(shè)置病種年度支付限額。參保人員多種慢特?。ú缓?/span>Ⅲ類）病種年度支付限額為Ⅰ類慢特病總支付限額與Ⅱ類慢特病總支付限額累加。 

 

第二十條  參保人員門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用（含慢特病門診、住院醫(yī)療）按照《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號）規(guī)定的“負(fù)面清單”執(zhí)行。

第二十一條  對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月，具體按照《慢性病長處方試點工作實施方案》（池衛(wèi)健〔2019〕92號）執(zhí)行。 

 第二十二條  建立慢性病康復(fù)退出機制。對待遇享受期限非“長期”的門診慢特病，實行復(fù)審制度。相關(guān)就醫(yī)資料證明已康復(fù)的、逾期未參加復(fù)審的、一年內(nèi)未用藥的、復(fù)審不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，有上述情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可取消其享受門診慢特病待遇。復(fù)發(fā)或再次感染可重新申報，經(jīng)評審認(rèn)定后，重新享受門診慢特病醫(yī)療待遇。

第二十三條  各縣區(qū)可探索建立門診慢特病的基層就醫(yī)費用統(tǒng)籌保障、護(hù)理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)實現(xiàn)分級診療。

第二十四條  建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門診慢特病醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。

 

第六章  服務(wù)管理

第二十五條  經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)，門診慢特病參保人員應(yīng)選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行門診治療。鼓勵各地創(chuàng)新服務(wù)機制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務(wù)。

第二十六條  參保人員確定的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點醫(yī)藥機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請并辦理變更手續(xù)。

第二十七條  參保人員應(yīng)遵守門診慢特病管理相關(guān)規(guī)定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：

（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?；鸬模?/span>

（二）經(jīng)查實不符合門診慢特病病種認(rèn)定條件的；

（三）其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。

第二十八條  各醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點醫(yī)藥機構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。

第二十九條  各地要加強門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強門診慢特病管理內(nèi)控制度建設(shè)，完善病種認(rèn)定、待遇支付、費用結(jié)算、申訴處理等政策，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理體系，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。

 

 

第七章  附則

第三十條  本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2021年5月1日起施行。

 

 

 

 

        附件：

          1.池州市基本醫(yī)療保險慢特病病種支付限額及待遇（復(fù)審）期限

  2.基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

 

附件1

池州市基本醫(yī)療保險慢特病病種支付限額及待遇（復(fù)審）期限

 

序號	病種名稱		基金年度支付限額（元）		待遇享受（復(fù)審）期限	分類
			職工基本 醫(yī)療保險	城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
1	高血壓	高血壓	2500	2000	長期	Ⅰ類
		高血壓伴并發(fā)癥	5000	3000	長期	Ⅰ類
2	冠心病		3600	3000	長期	Ⅰ類
3	心功能不全		3600	3000	長期	Ⅰ類
4	慢性阻塞性肺疾病		3600	3000	長期	Ⅰ類
5	支氣管哮喘		3600	3000	2年	Ⅰ類
6	肺動脈高壓		4200	3600	長期	Ⅰ類
7	特發(fā)性肺纖維化		3600	3000	長期	Ⅰ類
8	潰瘍性結(jié)腸炎		8000	7000	長期	Ⅱ類
9	克羅恩病		8000	7000	長期	Ⅱ類
10	肝硬化		4200	3600	長期	Ⅰ類
11	晚期血吸蟲病		3600	3000	長期	Ⅰ類
12	自身免疫性肝病		5000	4200	長期	Ⅰ類
13	慢性腎臟病		6000	5000	1年	Ⅰ類
14	腎病綜合征		8000	7000	2年	Ⅰ類
15	慢性腎衰竭（尿毒癥期）		參照住院	參照住院	長期	Ⅲ類
16	糖尿病	糖尿病	3600	3000	長期	Ⅰ類
		糖尿病胰島素治療	5000	4200	長期	Ⅰ類
17	甲狀腺功能亢進(jìn)癥		3000	2400	2年	Ⅰ類
18	甲狀腺功能減退癥		3000	2400	2年	Ⅰ類
19	肢端肥大癥		4800	4000	長期	Ⅰ類
20	腦卒中		3600	3000	長期	Ⅰ類
21	癲癇		3600	3000	長期	Ⅰ類
22	帕金森病		5000	4200	長期	Ⅰ類
23	阿爾茨海默病（老年癡呆）		5000	4200	長期	Ⅰ類
24	肝豆?fàn)詈俗冃?/span>		10000	8400	2年	Ⅱ類
25	重癥肌無力		3600	3000	長期	Ⅰ類
26	肌萎縮側(cè)索硬化癥		20000	18000	長期	Ⅱ類
27	多發(fā)性硬化		10000	8400	2年	Ⅱ類
28	青光眼		5000	4200	長期	Ⅰ類
29	黃斑性眼病		18000	15000	長期	Ⅱ類
30	銀屑病		3600	3000	2年	Ⅰ類
31	白癜風(fēng)		3600	3000	長期	Ⅰ類
32	重度特應(yīng)性皮炎		18000	15000	2年	Ⅱ類
33	精神障礙		4800	4000	長期	Ⅰ類
34	慢性乙型肝炎		4200	3600	3年	Ⅰ類
35	慢性丙型肝炎	慢性丙型肝炎 （非1b型）	4800	4000	6個月	Ⅰ類
		慢性丙型肝炎 （1b型）	10000	8600	6個月	Ⅰ類
36	結(jié)核病	結(jié)核病	4800	4000	2年	Ⅰ類
		耐藥性結(jié)核病	10000	8400	2年	Ⅱ類
37	艾滋病		4800	4000	長期	Ⅰ類
38	類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎		3600	3000	長期	Ⅰ類
39	強直性脊柱炎		3600	3000	長期	Ⅰ類
40	系統(tǒng)性紅斑狼瘡		5000	4200	長期	Ⅱ類
41	白塞氏病		3600	3000	長期	Ⅰ類
42	系統(tǒng)性硬化癥		3600	3000	長期	Ⅰ類
43	干燥綜合征		8000	7000	長期	Ⅰ類
44	多發(fā)性肌炎		3600	3000	長期	Ⅰ類
45	皮肌炎		3600	3000	長期	Ⅰ類
46	結(jié)節(jié)性多動脈炎		3600	3000	長期	Ⅰ類
47	ANCA相關(guān)血管炎		12000	10000	長期	Ⅰ類
48	先天性免疫蛋白缺乏癥		參照住院	參照住院	長期	Ⅲ類
49	生長激素缺乏癥		/	15000	≤18歲	Ⅰ類
50	普拉德-威利綜合征		18000	15000	長期	Ⅰ類
51	腦癱		/	15000	≤14歲、2年	Ⅰ類
52	尼曼匹克病		18000	15000	長期	Ⅰ類
53	心臟瓣膜置換術(shù)后		4800	4000	1年	Ⅱ類
54	血管支架植入術(shù)后		4800	4000	1年	Ⅱ類
55	心臟冠脈搭橋術(shù)后		4800	4000	1年	Ⅱ類
56	器官移植術(shù)后	器官移植術(shù)后 抗排異治療	參照住院	參照住院	長期	Ⅲ類
		腎移植抗排異治療	參照住院	參照住院	長期	Ⅲ類
		肝移植抗排異治療	參照住院	參照住院	長期	Ⅲ類
		造血干細(xì)胞移植 抗排異治療	參照住院	參照住院	長期	Ⅲ類
57	血友病		20000	17000	長期	Ⅱ類
58	特發(fā)性血小板減少性紫癜		3600	3000	長期	Ⅰ類
59	再生障礙性貧血		24000	20000	長期	Ⅱ類
60	骨髓增生異常綜合征		參照住院	參照住院	1年	Ⅲ類
61	骨髓增生性疾病		參照住院	參照住院	1年	Ⅲ類
62	白血病		參照住院	參照住院	2年	Ⅲ類
63	惡性 腫瘤	惡性腫瘤門診治療	5000	4200	長期	Ⅱ類
		惡性腫瘤（放化療）	參照住院	參照住院	2年	Ⅲ類
		惡性腫瘤治療 （靶向治療）	參照住院	參照住院	1年	Ⅲ類

 

附件2

正

基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

 

一、高血壓

根據(jù)高血壓是否伴有并發(fā)癥，分為2類：

1．高血壓。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄或合并1年以上2型糖尿病用藥記錄，需提供相應(yīng)1年內(nèi)每季度至少1次門診病歷或發(fā)票。

2．高血壓伴并發(fā)癥。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。

二、冠心病

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：

1．心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗或心肌損傷標(biāo)志物（心肌酶譜或肌鈣蛋白）檢查，符合冠心病特征的；

2．典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖符合急性心肌梗死特征，或經(jīng)冠脈造影/冠脈CTA檢查顯示冠狀動脈主干或其主要分支直徑狹窄≥50%。

三、心功能不全

行CRT/CRT-D/ICD心臟起搏器植入術(shù)后，或下列三條中符合兩條的：

1．有器質(zhì)性心臟病/心肌病病史，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院確診為心功能Ⅲ-Ⅳ級；

2．心臟超聲檢查證實左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）男＞55mm、女＞53mm和/或左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50％；

3．BNP或NT-pro-BNP檢查升高。

四、慢性阻塞性肺疾病

經(jīng)二級及以上住院確診，并符合下列條件：

1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.70；

2．胸部X線檢查或胸部CT檢查相關(guān)診斷報告。

五、支氣管哮喘

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，抗過敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效，經(jīng)二級及以上住院確診，并符合下列情況之一：

1．支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性；

2．晝夜PEF變異率≥20%；

3．發(fā)作時血液檢查嗜酸粒細(xì)胞增高。

六、肺動脈高壓

有相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，并符合下列條件的：

1．右心導(dǎo)管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓≥25mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg；

2．超聲心動圖檢查：肺動脈收縮壓≥40mmHg；

3．胸片檢查顯示肺動脈高壓癥。

七、特發(fā)性肺纖維化

經(jīng)三級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院確診；提供影像學(xué)檢測報告、肺功能檢測報告或病理報告（3項中2項）。

八、潰瘍性結(jié)腸炎

有潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。

九、克羅恩病

有克羅恩病的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。

十、肝硬化

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診各種原因?qū)е碌母斡不?，并符合下列中兩項的?/span>

1．肝功能異常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或膽紅素指標(biāo)明顯升高；

2．B超或CT：肝裂增寬，門脾靜脈增寬，左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；

3．胃鏡或鋇餐：食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張；

4．肝穿刺：有假小葉形成或纖維化表現(xiàn)；

5．B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

十一、晚期血吸蟲病

1．有血吸蟲病疫水或疫區(qū)接觸、生活史；

2．存在肝硬化的臨床癥狀、體征或影像學(xué)依據(jù)，或存在血吸蟲病引起的胃腸道癥狀或體征；

3．存在腸道、肝臟、腦組織或血清中病原學(xué)證據(jù)。

十二、自身免疫性肝病

因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的慢性肝病，具有相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)二級及以上住院確診，有下列抗體部分陽性：

抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體（KLM）抗體或抗線粒體抗體（AMA），（或）伴有血IgG增高、肝功能異?；蚋闻K病理改變。

十三、慢性腎臟病

各種病因?qū)е碌哪I功能不全，近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院確診為慢性腎臟病，出現(xiàn)腎功能減退（GFR<60ml/min/1.73m2）及蛋白尿，且病程≥3個月。

十四、腎病綜合征

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診為腎病綜合征，尿蛋白≥3.5g/d并且血漿蛋白＜30g/d。

十五、慢性腎衰竭（尿毒癥期）

下列條件之一，需門診進(jìn)行規(guī)范透析治療的：

1．非糖尿病慢性腎衰竭患者GFR≤10ml/min，糖尿病慢性腎衰竭患者GFR10～15ml/min；

2．反復(fù)出現(xiàn)藥物難以控制的高鉀血癥（血鉀≥6.5mmol/L）或嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3～≤13mmol/L）；

3．藥物難以糾正的高血容量性心衰；

4．尿毒癥腦病；

5．嚴(yán)重的消化道癥狀、消化道出血。

十六、糖尿病

根據(jù)是否需要使用胰島素治療分為下列兩類：

（一）糖尿病。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)血糖檢測確診為糖尿病，并伴有視網(wǎng)膜病變（有微血管瘤、出血、滲出）、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃⒛I功能不全或糖尿病肢端病其中之一，需要長期口服降糖藥。

（二）糖尿病胰島素治療。Ⅰ型糖尿病或因胰腺疾病，需要長期（半年以上）使用胰島素治療。

備注：1．無急性代謝紊亂（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮高滲性昏迷等），應(yīng)提供非同一天血糖檢查結(jié)果；

2．因急性疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、腦中風(fēng)等）住院時發(fā)現(xiàn)的高血糖疾病，應(yīng)在病情穩(wěn)定2周后重新檢查；

3．內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)提供出院小結(jié)，非內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)提供住院治療期間的化驗單；

4．冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃┗虬橛心I功能不全、糖尿病肢端病需參保地（或就醫(yī)地）最高級別醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明或相關(guān)科室檢查報告。

十七、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1．經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診；

2．除外亞急性甲狀腺炎癥、產(chǎn)后甲狀腺炎、HCG相關(guān)性甲狀腺毒癥和甲狀腺高功能腺瘤；

3．當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)甲狀腺素測定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）檢驗報告異常。

十八、甲狀腺功能減退癥

1．經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診；

2．除外口服藥物引起的一過性甲減、妊娠期甲減（待分娩6周后重新評估甲狀腺功能）、產(chǎn)后甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎癥；

3．當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)甲狀腺素測定檢驗報告（T3、T4、TSH）。

十九、肢端肥大癥

經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診，需要長期使用生長抑素治療的患者。免疫組化染色GH（+），胰島素生長因子-Ⅰ水平升高。

二十、腦卒中

1．經(jīng)住院診斷為腦出血或腦梗死，住院治療后仍有意識障礙、中樞性面癱、認(rèn)知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙、尿潴留或尿失禁等神經(jīng)癥狀，經(jīng)確診為腦卒中后遺癥，仍需繼續(xù)治療；

2．顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶，有腦血管狹窄或閉塞相關(guān)證據(jù)。

3．超聲提示動脈硬化。

二十一、癲癇

經(jīng)二級及以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確診，各種原因?qū)е碌陌d癇每年發(fā)作2次以上需要用藥治療者。

二十二、帕金森綜合癥

臨床上出現(xiàn)靜止性震顫或肌強直，并出現(xiàn)靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常四項主征其中兩項的，并經(jīng)二級及以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確診，并需要開始抗帕金森病治療的。

二十三、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院臨床診斷為阿爾茨海默病，或其他各種原因腦病所致的癡呆患者。

二十四、肝豆?fàn)詈俗冃?/span>

經(jīng)住院或門診確診為肝豆?fàn)詈俗冃?，血清檢查CP降低，伴有頭部CT、MRI、肝功能等異?；騅-F環(huán)陽性、錐體外系癥狀、智力障礙或精神異常的表現(xiàn)。

二十五、重癥肌無力

出現(xiàn)眼外肌或四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累癥狀，經(jīng)二級及以上醫(yī)院臨床確診為重癥肌無力，并符合下列條件之一的：

1．新斯的明（或騰喜龍）試驗：陽性；

2．疲勞試驗：陽性；

3．免疫學(xué)檢測：AchR-Ab滴度升高；

4．胸腺CT檢查：顯示胸腺瘤改變；

5．肌電圖檢查報告異常，重復(fù)電刺激低頻或高頻遞減；

6．mas受體陽性。

二十六、肌萎縮側(cè)索硬化癥

有肌無力、肌萎縮、吞咽困難等上或下運動神經(jīng)元損害的臨床癥狀，肌電圖檢查提示至少二個節(jié)段損害，經(jīng)三級醫(yī)院住院確診，且病程≥3個月。

二十七、多發(fā)性硬化

經(jīng)腦脊液和核磁共振相應(yīng)檢查等，當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院診斷確診。

二十八、青光眼

經(jīng)三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師診斷青光眼，不適宜手術(shù)治療，需長期門診治療的患者。

二十九、黃斑性眼病

1．經(jīng)三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師診斷，由于黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管或視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的視力損害；

2．基線矯正視力0.05-0.5；光感-0.5；

3．需有血管造影及光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）證實黃斑區(qū)有新生血管，對于不適合做血管造影者，血管成像（OCTA）證實黃斑區(qū)有新生血管。

三十、銀屑病

經(jīng)二級甲等及以上皮膚?？漆t(yī)師確診為銀屑病，并且BSA面積＞5%且PASI評分＞5，中度至重度尋常型銀屑病或關(guān)節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。

對傳統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的患者可選擇生物制劑治療。

三十一、白癜風(fēng)

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師確診為白癜風(fēng)，并符合下列情況之一的：

1．皮膚累及面部、頸部或雙手背；

2．皮損累及總面積≥10cm2。

三十二、重度特應(yīng)性皮炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師確診，傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受，需要用生物制劑進(jìn)行治療的中重度特應(yīng)性皮炎患者。

三十三、精神障礙

1．經(jīng)精神?？漆t(yī)院確診的下列精神疾?。?/span>

①精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、妄想性障礙；

②慢性難治性抑郁癥、難治性強迫癥、躁狂癥、多動癥、兒童孤獨癥；

③偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；

④精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。

2．對于“心境障礙”或“抑郁障礙”需精神?？漆t(yī)院出具證明提示嚴(yán)重程度；

3．上述疾病需提供精神?？漆t(yī)院的診斷證明或出院小結(jié)。

三十四、慢性乙型肝炎

確需進(jìn)行抗病毒治療的乙肝患者，符合下列條件之一的：

1．①HBeAg陽性，HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg陰性，

HBVDNA≥104拷貝/ml；②ALT≥2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

2．①HBeAg陽性，HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg陰性，

HBVDNA≥104拷貝/ml；②ALT≥ULN且年齡＞40歲者。

3．B超或CT檢查報告肝硬化或肝癌，HBVDNA≥103拷貝/ml。

4．已經(jīng)在二級及以上具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)開始3個月以上的規(guī)范抗病毒治療，仍需繼續(xù)治療的。

三十五、慢性丙型肝炎

經(jīng)傳染病?？漆t(yī)院確診，具有抗病毒治療指征，需要按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行抗病毒治療。

抗-HCV和HCVRNA陽性。根據(jù)臨床分型分為1b型和非1b型。

本病種治療終結(jié)后，再次申請需提供初治病例及復(fù)發(fā)的檢查報告，經(jīng)臨床專家審核評估，需要繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療的，可再次享受門診待遇。

三十六、結(jié)核病

1．經(jīng)專科醫(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫(yī)院臨床確診為結(jié)核病，

2．具有相應(yīng)部位結(jié)核病的影像學(xué)特征；

3．病理學(xué)或病原學(xué)標(biāo)志陽性。

4．已實施抗結(jié)核治療，需門診進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療的。

耐藥性結(jié)核患者需提供藥敏檢驗報告和耐藥治療方案。

三十七、艾滋病

1．HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性，或HIV分離試驗陽性，經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)確診的患者；

2．當(dāng)?shù)丶部夭块T出具HIV抗體確診檢測報告陽性的患者。

三十八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或風(fēng)濕?？崎T診確診，并符合下列中兩條的：

1．血沉異常升高或CRP升高；

2．類風(fēng)濕因子或抗CCP陽性；

3．影像學(xué)檢查骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織特征性改變（至少有骨質(zhì)稀疏），或關(guān)節(jié)B超、MRI關(guān)節(jié)滑膜炎。

三十九、強直性脊柱炎

1．出現(xiàn)3個月以上腰背痛、晨僵、脊柱活動受限等癥狀，活動后疼痛可緩解，但休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于正常值；

2．影像學(xué)檢查：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2-4級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級；或人類白細(xì)胞抗原B27測定（HLA-B27）陽性；

3．經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或風(fēng)濕?？崎T診確診。

四十、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

出現(xiàn)顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級及以上醫(yī)院住院確診，并符合下列條件之一：

1．出現(xiàn)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等癥狀；

2．出現(xiàn)精神系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

3．血液學(xué)異常（溶貧，血三系減少）；

4．免疫學(xué)異常（抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性，或抗β2-GP1陽性）；

5．狼瘡腎炎；

6．抗核抗體陽性。

四十一、白塞氏病

出現(xiàn)口腔、眼、生殖器潰瘍及皮膚特征性皮損并反復(fù)發(fā)作與緩解慢性過程，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，需要長期治療的。

四十二、系統(tǒng)性硬化癥

臨床出現(xiàn)皮膚腫脹硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、Raynaud征陽性、指趾尖端潰瘍等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并符合下列條件之一的：

1．X光檢查：肺纖維化、食道運動功能障礙等內(nèi)臟改變；

2．肺動脈高壓或腎臟病變；

3．免疫學(xué)檢測：抗Scl-70（+），抗著絲點抗體（+）。

四十三、干燥綜合征

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并累及血液、肺、腎臟或肝臟等器官損害的相關(guān)檢查或證明。

四十四、多發(fā)性肌炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診住院確診，具備肌炎特異性抗體陽性，符合以下任何一項：①四肢近端肌痛肌無力；②肌電圖示肌源性損害；③肌活檢示肌纖維變性和炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生；④肌酶升高。

四十五、皮肌炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，符合下列情況之一：①肌炎特異性抗體陽性；②特征性皮疹。

四十六、結(jié)節(jié)性多動脈炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，符合下列情況之一：①動脈造影顯示動脈梗塞或動脈瘤形成；②B超或MRI發(fā)現(xiàn)受累血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成。

四十七、ANCA相關(guān)血管炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，MPO-ANCA或PR3-ANCA陽性，符合下列4項中的1項：

1．鼻肺腎三聯(lián)征；

2．肺腎累及；

3．鼻息肉、哮喘、肺非固定性浸潤；

4．病理報告證實。

四十八、先天性免疫蛋白缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)療機構(gòu)住院確診為先天性免疫蛋白缺乏癥，需要替代療法補充抗體免疫蛋白的患者。

四十九、生長激素缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診，年齡≤18周歲，需長期生長激素治療的；有相應(yīng)的檢查確診報告。

五十、普拉德-威利綜合征

有明確的病史，伴有嚴(yán)重肥胖、性發(fā)育不良、智力輕度低下或特殊面容等典型臨床表現(xiàn)；需提供分子遺傳學(xué)確診報告。

五十一、腦癱

經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷為腦性癱瘓，年齡≤14周歲，需長期門診康復(fù)治療的。

五十二、尼曼匹克病

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診，提供分子遺傳學(xué)確診報告或符合下列5項中3項的。

1．肝脾腫大；

2．有或無神經(jīng)系統(tǒng)損害或眼底櫻桃紅斑；

3．外周血淋巴細(xì)胞漿和單核細(xì)胞漿有空泡；

4．骨髓可找到泡沫細(xì)胞；

5．X線肺部呈粟粒樣或網(wǎng)狀浸潤。

五十三、心臟瓣膜置換術(shù)后

心臟瓣膜置換術(shù)后，需長期進(jìn)行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。

五十四、血管支架植入術(shù)后

血管支架（含外周血管支架）植入術(shù)后，需進(jìn)行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。

五十五、心臟冠脈搭橋術(shù)后

冠脈搭橋（支架）術(shù)后需長期行抗凝治療的患者。本病與冠心病待遇不重復(fù)享受。

五十六、器官移植術(shù)后

既往有嚴(yán)重臟器疾病史，經(jīng)三級甲等醫(yī)院住院手術(shù)移植異體器官（組織），移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據(jù)移植器官（組織）不同，分為腎移植術(shù)后、肝移植抗術(shù)后、造血干細(xì)胞移植抗術(shù)后等（其他）器官移植術(shù)后的抗排異治療。需提供移植手術(shù)出院記錄和移植手術(shù)記錄單。

五十七、血友病

1．經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院血液科?？漆t(yī)師確診，需要在門診接受凝血因子輸入等相應(yīng)治療的。

2．需提供三級醫(yī)院凝血因子活性檢測報告。凝血因子活性＜1%為重型血友病。

五十八、特發(fā)性血小板減少性紫癜

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診，排除繼發(fā)性血小板減少癥，血小板檢查減少或骨髓象檢查異常。

五十九、再生障礙性貧血

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診斷為慢性再生障礙性貧血或重型再生障礙性貧血（病情穩(wěn)定期）。

六十、骨髓增生異常綜合征

出現(xiàn)血液病臨床癥狀，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診為骨髓增生異常綜合征，并符合下列條件之一的：

1．血象：全血細(xì)胞減少，或任1.2系細(xì)胞減少表現(xiàn)；

2．骨髓象：有三系、兩系或任一系血細(xì)胞的病態(tài)造血。

六十一、骨髓增生性疾病

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診為真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥或原發(fā)性骨髓纖維化，并有血象和骨髓象的檢查結(jié)果，需在門診長期用藥治療的。

六十二、白血病

典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院診斷為白血病，并經(jīng)?？漆t(yī)師審核，確需門診治療的。需提供血液系統(tǒng)檢查報告和上述醫(yī)療機構(gòu)出具的診療方案。

六十三、惡性腫瘤

1．經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診為惡性

腫瘤（含淋巴瘤、骨髓瘤），且腫瘤未愈、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或新發(fā)，有相應(yīng)的病理檢查或免疫組化檢查報告，需繼續(xù)門診治療的。

2．特殊情況無法取得病理確診，根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物及多學(xué)科會診后，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院診斷為惡性腫瘤，需要門診治療的。

3．惡性腫瘤根治術(shù)后，需臨床嚴(yán)密隨訪的患者，需同時提供相應(yīng)的手術(shù)治療記錄單和病理報告。

根據(jù)不同確診患者的治療方式，病種認(rèn)定分為下列3類：

（1）惡性腫瘤（放化療）：包括各類腫瘤的化療、放療、內(nèi)分泌治療、灌注治療

（2）惡性腫瘤治療（靶向治療）：有相應(yīng)靶向治療藥物，符合藥物的適用范圍，治療藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)，并需提供醫(yī)療機構(gòu)出具的診療方案。

（3）惡性腫瘤門診治療：無需或不適宜進(jìn)行放化療或靶向治療，但仍需要長期或定期門診檢查或護(hù)理的其他腫瘤（或腫瘤術(shù)后）患者。

關(guān)于印發(fā)《池州市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》的通知.doc