【省級(jí)】安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病管理辦法（試行）

皖醫(yī)保秘〔2020〕132號(hào)

安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病

管理辦法（試行）

第一章==總則

第一條==為推動(dòng)建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病（以下簡(jiǎn)稱門(mén)診慢特?。┕芾恚瑴p輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條==本辦法適用于安徽省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）門(mén)診慢特病管理。

第三條==堅(jiān)持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門(mén)診慢特病病種納入、認(rèn)定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等制度體系，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理。

第四條==省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)建立健全門(mén)診慢特病管理制度，加強(qiáng)全省門(mén)診慢特病管理和監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門(mén)診慢特病管理工作，細(xì)化制定本地區(qū)門(mén)診慢特病管理政策并組織實(shí)施。

第五條==省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省門(mén)診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好省直職工醫(yī)保門(mén)診慢特病經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。

第二章==病種管理

第六條==省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)制定發(fā)布《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》（以下簡(jiǎn)稱《病種目錄》），按照國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化要求，統(tǒng)一病種名稱及內(nèi)涵。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《病種目錄》，各統(tǒng)籌地區(qū)已有但未納入《病種目錄》的病種可繼續(xù)執(zhí)行。

第七條==納入《病種目錄》的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件：

（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》有相應(yīng)的治療藥品；

（二）本省發(fā)病率高，需要長(zhǎng)期門(mén)診治療；

（三）病情較重但已過(guò)急性期，可在門(mén)診維持治療；

（四）其他需要考慮的情形。

第八條==省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理等專家的評(píng)估意見(jiàn)，綜合考慮醫(yī)保基金承受能力等因素，確定納入或調(diào)出的病種。

第九條==省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)、全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)?；鹗罩闆r和中長(zhǎng)期支撐能力等因素，對(duì)門(mén)診慢特病病種實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，適時(shí)增加或調(diào)出病種。

第三章==病種認(rèn)定

第十條==省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)疾病的臨床診斷、特征性檢查檢驗(yàn)等客觀因素，制定《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）。

第十一條==參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門(mén)診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與要求，對(duì)參保人員的申請(qǐng)組織審核認(rèn)定，并將審核結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。

第十二條==各統(tǒng)籌地區(qū)組織認(rèn)定時(shí)，原則上應(yīng)抽取具有高級(jí)職稱的醫(yī)學(xué)專家組建專家組，依據(jù)《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施認(rèn)定并出具認(rèn)定意見(jiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

第十三條==各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分運(yùn)用信息化手段，逐步通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)等方式，受理參保人員門(mén)診慢特病申請(qǐng)、認(rèn)定。將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門(mén)診慢特病認(rèn)定材料，逐步減少書(shū)面證明材料。

第四章==支付范圍

第十四條==省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，制定《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病用藥目錄》（以下簡(jiǎn)稱《用藥目錄》），并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！队盟幠夸洝穬?nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第十五條==以下藥品不納入《用藥目錄》：

（一）未納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品；

（二）與門(mén)診慢特病病種門(mén)診治療無(wú)關(guān)的藥品；

（三）明確不得在門(mén)診使用的藥品；

（四）輔助類或滋補(bǔ)類的藥品；

（五）其他不適宜門(mén)診使用的藥品等。

第十六條==有下列情況之一的藥品，直接調(diào)出《用藥目錄》：

（一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)出的藥品；

（二）被藥品監(jiān)管部門(mén)撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

（三）國(guó)家及省規(guī)定的其它情形。

第十七條==《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)《用藥目錄》編碼的對(duì)照、發(fā)布。

第十八條==門(mén)診慢特病病種的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)適時(shí)組織制定門(mén)診慢特病診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄。

第五章==保障待遇

第十九條==經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請(qǐng)認(rèn)定通過(guò)起享受門(mén)診慢特病保障待遇。

第二十條==參保人員在確認(rèn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢特病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)比照一次住院處理的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第二十一條==各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力，分病種合理設(shè)置門(mén)診慢特病醫(yī)?；鹌鸶毒€、報(bào)銷比例和年度支付限額，并報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。門(mén)診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。

第二十二條==參保人員享受多種門(mén)診慢特病病種待遇時(shí)，只計(jì)算一次起付線，按增加病種支付限額的一定比例增加支付額度。

第二十三條==參保人員門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障范圍。

第二十四條==對(duì)高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長(zhǎng)期服用固定藥物的門(mén)診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長(zhǎng)至3個(gè)月，醫(yī)?？蓪?shí)行按長(zhǎng)期處方結(jié)算。

第二十五條==各統(tǒng)籌地區(qū)可探索建立門(mén)診慢特病的基層就醫(yī)費(fèi)用統(tǒng)籌保障、護(hù)理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

第二十六條==建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門(mén)診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。暫未開(kāi)通異地門(mén)診慢特病直接結(jié)算的地區(qū)，應(yīng)提高退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外人員等參保群體手工報(bào)銷結(jié)算的便捷性。

第六章==服務(wù)管理

第二十七條==經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，門(mén)診慢特病參保人員應(yīng)選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務(wù)。有條件的可探索開(kāi)展處方外配醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

第二十八條==參保人員確定的門(mén)診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并辦理變更手續(xù)。

第二十九條==參保人員應(yīng)遵守門(mén)診慢特病管理相關(guān)規(guī)定，有以下行為之一的，取消門(mén)診慢特病待遇享受資格：

（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)保基金的；

（二）經(jīng)查實(shí)不符合門(mén)診慢特病病種認(rèn)定條件的；

（三）其他應(yīng)取消門(mén)診慢特病資格的情形。

第三十條==各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將門(mén)診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。

第三十一條==各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)門(mén)診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強(qiáng)門(mén)診慢特病管理內(nèi)控制度建設(shè)，完善病種認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、申訴處理等政策，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理體系，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。

第七章==附則

第三十二條==本辦法由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋，自2021年1月1日起施行。