【省級(jí)】安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》的通知

各市醫(yī)療保障局，局各處室、單位：

《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》已經(jīng)11月20日省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。 

安徽省醫(yī)療保障局

2020年11月26日

安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）

第一條==為規(guī)范安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)的管理，強(qiáng)化權(quán)力監(jiān)督制約，更好維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)行政相對(duì)人）的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》《安徽省醫(yī)療保障行政處罰案件辦理程序暫行規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我省工作實(shí)際，制定本規(guī)則。

第二條==全省各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)行政部門(mén)）在對(duì)相關(guān)行政相對(duì)人實(shí)施行政處罰時(shí)，適用本規(guī)則。

第三條==實(shí)施行政處罰應(yīng)當(dāng)遵循處罰法定、過(guò)罰相當(dāng)、處罰與教育相結(jié)合的原則，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，程序合法，綜合裁量。

第四條==行政相對(duì)人有下列情形之一的，依法不予處罰：

（一）違法行為顯著輕微并及時(shí)糾正，且沒(méi)有造成危害后果的；

（二）不滿 14 周歲的公民有違法行為的；

（三）精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的；

（四）違法行為在 2 年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的；

（五）其他依法不予處罰的。

上述情形，雖不再給予行政處罰，但應(yīng)當(dāng)追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第五條==行政相對(duì)人違法行為情節(jié)輕微，有下列情形之一的，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額2倍罰款:

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送診療、結(jié)算信息的，首次漏報(bào)、少報(bào)、瞞報(bào)信息的；

（二）醫(yī)藥服務(wù)行為真實(shí)存在，但上傳項(xiàng)目、金額與真實(shí)服務(wù)行為不相符，差別不大的；

（三）其他社會(huì)影響不大、情節(jié)輕微的違規(guī)行為。

第六條==行政相對(duì)人違法行為情節(jié)較重，有下列情形之一的，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額3倍罰款:

（一）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；

（二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)藥服務(wù)；將科室或柜臺(tái)對(duì)外承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展醫(yī)藥服務(wù)的；

（三）分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

（四）誘導(dǎo)醫(yī)藥消費(fèi)，情節(jié)輕微的;

（五）住院期間連續(xù)72小時(shí)無(wú)與入院診斷疾病相關(guān)檢查治療記錄的；

（六）未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的；

（七）其他社會(huì)危害后果較重的違法行為。

第七條==行政相對(duì)人違法行為情節(jié)嚴(yán)重，有下列情形之一的，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額4倍罰款:

（一）掛名住院、虛假住院的;

（二）通過(guò)串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金的；

（三）偽造、變?cè)炱睋?jù)處方騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，或倒賣(mài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和耗材的;

（四）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（五）醫(yī)藥服務(wù)行為全部虛假，虛報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的;

（六）違法行為被處理后，一年內(nèi)再次發(fā)生同一類(lèi)違法行為的；

（七）其他社會(huì)危害后果嚴(yán)重的違法行為。

第八條==行政相對(duì)人違法行為情節(jié)特別嚴(yán)重，有下列情形之一的，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額5倍罰款:

（一）通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛記費(fèi)用等方式，故意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)額較大的;

（二）組織、教唆他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，造成惡劣社會(huì)影響的;

（三）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的;

（四）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的;

（五）有組織誘導(dǎo)消費(fèi)，造成基金嚴(yán)重?fù)p失或情節(jié)嚴(yán)重的；

（六）被吊銷(xiāo)或無(wú)效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；

（七）其他社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重，被追究刑事責(zé)任的。

第九條==行政相對(duì)人有下列情形之一的，對(duì)應(yīng)處罰降低一個(gè)檔次實(shí)施處罰：

（一）已滿 14 周歲不滿 18 周歲的公民實(shí)施違法行為的；

（二）立案調(diào)查后主動(dòng)消除或者減輕違法行為危害后果，主動(dòng)退回騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）受他人脅迫有違法行為的；

（四）配合行政部門(mén)查處違法行為且有立功表現(xiàn)的；

（五）其他依法應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰的。

符合上述情形，可以累計(jì)減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的2倍。

第十條==案情復(fù)雜或爭(zhēng)議較大的案件，提請(qǐng)局黨組會(huì)或局長(zhǎng)辦公會(huì)集體審定。

第十一條==違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序移交司法機(jī)關(guān)。

第十二條==本規(guī)則所稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等基金。

第十三條==上級(jí)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本規(guī)則由安徽省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十四條==各市醫(yī)療保障部門(mén)，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，自行制定行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則。

第十五條==本規(guī)則自印發(fā)之日起施行。